TrueMate · Formulario de Radicación

🗂️

Información de la Póliza

Sección 1 de 10

Calificación del Plan

Calificación del Plan *

Prima Única

Año 1 — Monto de Prima Única ($) *

Pagos Periódicos

Modo Premium

Cantidad ($)

👤

Datos Personales

Sección 2 de 8

Nombre y Fecha

Nombre *

Segundo Nombre

Apellido *

Fecha de Nacimiento *

Género

Masculino Femenino

Identificación

Tipo de ID *

SSN — Seguro Social ITIN — Fiscal Pasaporte

Número de Seguro Social *

¿Es ciudadano/a estadounidense? *

Sí No

País de Ciudadanía *

Alien Registration # *

📍

Contacto y Empleo

Sección 3 de 9

Dirección Residencial

Calle y Número *

Línea 2

Ciudad *

Estado *

Código Postal *

Teléfono y Email

Teléfono Principal *

Teléfono Móvil

Correo Electrónico *

ℹ️ Requerido para firma electrónica.

Situación Laboral

Situación Actual *

Ocupación

ℹ️ El nombre del empleador se seleccionará en la pantalla de información de prima, si corresponde.

Tiempo hasta Jubilación

Estado del Empleador

👥

Beneficiarios

Sección 4 de 9

Beneficiario Principal (hasta 5)

Total debe sumar 100%

Beneficiario Contingente

¿Desea designar un beneficiario contingente?

Sí No

🏦

Información Bancaria

Sección 5 de 9

Datos del Banco (para pagos recurrentes)

Nombre del Banco *

Routing Number *

Account Number *

Tipo de Cuenta *

🏦 Checking 💰 Savings

📌 El Routing Number está en la parte inferior izquierda del cheque. El Account Number está en el centro.

Titular de la Cuenta

El titular principal de la cuenta es:

📊

Asignación de Prima

Sección 6 de 9

Premium Allocation by Account (Total debe sumar 100%)

📌 Ingresa el % de asignación para cada estrategia. La suma debe ser 100%.

1-yr Declared Interest

S&P 500 1-yr Point-to-Point

S&P 500 1-yr Performance Trigger

S&P 500 1-yr Monthly Sum

Global Balanced 1-yr Point-to-Point

US Fundamental Balanced 1-yr Point-to-Point

⚡ Rate Booster Strategies — tienen un cargo anual adicional

RB S&P 500 1-yr Point-to-Point

RB S&P 500 1-yr Performance Trigger

RB S&P 500 1-yr Monthly Sum

RB Global Balanced 1-yr Point-to-Point

RB US Fundamental Balanced 1-yr Point-to-Point

Total asignado: 0%

🎯

Idoneidad de la Anualidad

Sección 7 de 9

Precalificación del Producto

¿Prevé retiros superiores al 10% del valor de cuenta en años posteriores al primero, durante el período de cargos?

Sí No

¿Tiene previsto cancelar esta anualidad antes de que finalice el período de penalización por retiro anticipado?

Sí No

Cuestionario de Idoneidad Financiera

¿Cuál es el ingreso familiar anual total del propietario? *

¿Cuál es el tramo impositivo anual del propietario?

¿Cuáles son los gastos anuales totales del hogar (incluidas las deudas)? *

¿Cuál es el patrimonio neto líquido total del propietario? *

¿Cuáles son los valores de la cuenta de jubilación del propietario (401k/Pensión/Jubilación)?

¿Cuánto tiempo le falta al propietario para empezar a percibir la prestación de Seguridad Social?

Duración de préstamos y obligaciones existentes (en años):

Hipoteca

Vehículo

Otros

¿El propietario tiene pólizas de seguro de vida o contratos de anualidades vigentes vendidos por este productor?

Sí No

Productos financieros que posee o ha poseído el propietario (marque los que apliquen para la radicación)

Seguro de vida

Anualidades

Acciones/Bonos

Fondos mutuos

Otro

¿Por qué el propietario adquiere esta anualidad? (marque los que apliquen)

Protección de la prima pagada

Acceso a más opciones de índice

Aplazamiento de impuestos

Potencial para mayores oportunidades de crecimiento

Planificación patrimonial

Control de activos

Ingreso

🛡️ Seguro Existente

¿Tiene el beneficiario alguna póliza de seguro de vida o de renta vitalicia vigente?

Sí No

✍️

Divulgaciones de Firma Electrónica

Sección 8 de 8

Instrucciones para el Agente

📢 Lea en voz alta al cliente los siguientes pasos antes de continuar.

1

Usted acepta revisar todos los documentos y divulgaciones.

2

Usted acepta leer los Términos de uso y el consentimiento para la firma electrónica.

3

Usted reconocerá que es el beneficiario, propietario o pagador del contrato de seguro.

Confirmación del Rentista (Annuitant)

Yo, el/la cliente, Rentista, reconozco que he aceptado los pasos 1 a 3 leídos en voz alta por mi Agente.

¿El cliente confirma haber escuchado y aceptado los pasos 1 a 3? *

✅ Sí, confirmo No

✅

Resumen del Caso

Revisión final antes de imprimir

Acciones